Pendaftaran BKK SMK Kesehatan Medika Farma

Data Pribadi

Nama * Nama harus diisi

No Handphone * No Handphone harus diisi

Tanggal Lahir * Tanggal lahir harus diisi

Tempat Lahir * Tempat lahir harus diisi

Usia * Usia harus diisi

Jenis Kelamin * Jenis kelamin harus dipilih

Agama * Agama harus dipilih

Pendidikan Terakhir (SMK/SMA/D3/S1) * Pendidikan harus dipilih

Asal Sekolah * Asal sekolah harus diisi

Jurusan * Jurusan harus diisi

Tahun Lulus * Tahun lulus harus dipilih

Status (Belum Menikah/Menikah) * Status harus dipilih

E-mail * Email harus diisi dengan format yang benar

Nomor HP * Nomor HP harus diisi

Nomor WhatsApp * Nomor WhatsApp harus diisi

Kondisi Mata (Normal/Parsial/Buta Warna Total) * Kondisi mata harus dipilih

Penglihatan (Normal/Minus/Plus/Silinder) * Penglihatan harus dipilih

Alamat Lengkap (Sesuai KTP) * Alamat KTP harus diisi

Alamat Lengkap (Sesuai Domisili) * Alamat domisili harus diisi

Riwayat Penyakit

✓

Terima kasih telah mendaftar di BKK SMK Kesehatan Medika Farma. Data Anda akan segera kami proses.